Aprende cómo hacer un informe clínico psicológico

Una de las tareas que pueden encargarle a cualquier psicólogo profesional que esté en pleno ejercicio de sus funciones es la realización de escritos que recojan el perfil psico-clínico de alguno de sus pacientes, tras un período de seguimiento del paciente con las consiguientes sesiones de psicoterapia.

Por eso hoy queremos abordar la cuestión de cómo hacer un informe clínico psicológico. En tu futura profesión deberás hacer estos escritos para proporcionar información a otros profesionales o incluso en casos judiciales. ¡Sigue leyendo y aprende cómo escribir uno por tu cuenta!

¿Para qué sirve un informe clínico psicológico?

Una vez realices la formación pertinente y empieces a ejercer la psicología profesional, estarás acreditado clínicamente para realizar informes evaluativos para determinar el estado, diagnóstico y el pertinente tratamiento de una persona por muy diversos motivos.

¿Y quién podría solicitar estos escritos? Pues desde otro psicólogo o psiquiatra que vaya a tomar tu testigo para llevar un caso, hasta un juez que necesite determinar el estado de salud mental de una persona encausada; pasando por abogados, padres o tutores legales de un paciente menor de edad, otros profesionales de la salud, una institución penitenciaria…

El objetivo que persigue un informe clínico de este tipo es recopilar los siguientes datos del caso a tratar:

• Información sobre el motivo de la consulta.
• El tipo de evaluación que se le ha realizado, también llamado “instrumento”, y a ser posible las referencias consultadas en formato APA.
• Las conclusiones y resultados clínicos obtenidos. Será la parte más extensa del texto.
• Aquellos objetivos a alcanzar acordados con el paciente.
• El tratamiento aconsejado.

La realización de un informe clínico psicológico busca también aportar toda esa información al propio paciente, para que pueda consultarlo cada vez que quiera y le sirva como herramienta en el propio tratamiento.

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Cómo hacer un informe clínico-psicológico: lo que no puede faltar

A la hora de saber cómo hacer un informe clínico psicológico, lo primero es determinar cómo ordenar la información y a qué deberás darle más o menos importancia. A continuación, vamos a detallarte que debe constar en cada página y en cómo tendrás que ordenar los datos recogidos. ¡No pierdas detalle!

Estructura del informe clínico psicológico

La primera página deberá estar formada primeramente por una pequeña ficha de identificación del paciente, con su nombre completo, edad, género, nivel de estudios…; el motivo de la consulta; y los datos del evaluador (tu nombre y tu número de colegiado como terapeuta); los datos del centro clínico; y la fecha en que se ha realizado la evaluación en cuestión.

A la hora de redactar un informe clínico-psicológico debes apoyarte en documentación científica y bibliografía acreditada en la psicología clínica

En la segunda hoja tendrás que realizar un resumen con la información más importante del paciente, el instrumento clínico empleado para la evaluación, así como algunas características de sus rasgos clínicos. También deberás añadir al resumen si el paciente se encuentra consumiendo algún medicamento; en caso afirmativo, de cuáles se tratan; y la puntuación total del test o prueba estandarizada que se le haya realizado, con su correspondiente diagnóstico.

También puedes añadir alguna referencia a las áreas en las que el usuario muestra fortaleza, y en las que muestra alguna debilidad. En total no deberían superar las 300 palabras.

¿Qué debe contener el cuerpo de un informe clínico-psicológico?

En el cuerpo del informe (también llamado integración de estudio) incluirás la ficha de identificación del paciente con sus datos personales, el motivo de la consulta (un párrafo basta), la descripción más ampliada del paciente, seguida de la información referente a la historia clínica y, si el paciente consumiera algún medicamento, se buscarían e indicarían aquellos efectos secundarios y contraindicaciones que afecten al sistema nervioso.

A la hora de saber cómo hacer un informe clínico psicológico es recomendable consultar algún ejemplo real, que podrás conseguir en foros de oposiciones o en tu academia preparatoria

Seguidamente se describirá la instrumentación o herramienta aplicada; es decir, el manual clínico empleado en ese caso con su referencia en formato APA, así como una breve descripción del mismo. A continuación, se plasmarán los resultados obtenidos mediante la realización de test de evaluación clínica; junto con la puntuación total obtenida, tu diagnóstico final, y el grupo de edad y nivel de escolaridad con el que se referencia.

Ya terminando, el informe clínico psicológico continúa con la especificación de las alteraciones cognitivas, el test en el que se obtuvo ese resultado, qué evalúa este, así como el área cerebral implicada. En caso de ser necesario, podrás adjuntar el diagnóstico según el manual DSM-5.

Finalmente, deberás plasmar tus sugerencias o recomendaciones para proporcionar fortalezas al paciente. En la última página deberá constar el consentimiento explícito de la persona concernida, dando conocimiento de que es consciente de los motivos y objetivos que persigue el informe.

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La redacción de informes clínico-psicológicos será tan solo una de tus funciones una vez obtengas tu título acreditativo como psicólogo profesional. Aprueba las oposiciones y accede a un sector laboral en pleno crecimiento que será todavía más vital en el futuro cercano.

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